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Demande de labellisation

Au long de ce questionnaire, vous devez expliquer de manière complète (mais synthétique) votre réponse pour la plupart des questions.

Bien sûr, vous pourrez joindre votre projet sous forme d'un document rédigé mais cela ne vous dispense pas de répondre aux exigences de ce questionnaire.

Bonjour,

Bienvenue sur l'interface de demande de labellisation MathC2+.

Si vous rencontrez des problèmes techniques, n'hésitez pas à écrire à contact-mathc2plus@animath.fr

Bien à vous,

L'équipe de coordination du programme

Il y a 21 questions dans ce questionnaire.

Informations pratiques

Nom du stage

Lieu du stage

Adresse

Code postal

Ville

Date de début du stage

Format : jj/mm/aaaa

Date de fin du stage

Format : jj/mm/aaaa

Organisateurs

Les responsables locaux porteurs du projet

Coordonnées de l'IA-IPR responsable du projet

Nom

Adresse

Code postal

Ville

Adresse mail

Numéro de téléphone

Coordonnées du co-organisateur

Fonction

Nom

Adresse mail

Adresse postale

Code postal

Ville

Numéro de téléphone

Coordonnées du deuxième co-organisateur (facultatif)

Fonction

Nom

Adresse mail

Adresse postale

Code postal

Ville

Numéro de téléphone

Élèves et intervenants

Nombre d'éléves

Voulez-vous apporter des précisions sur le nombre d'élèves ?

Votre réponse

Présentation des intervenants

	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
1	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
2	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
3	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
4	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
5	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
6	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
7	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
8	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
9	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention
10	Nom	Fonction	Contenu pédagogique envisagé	Durée prévisionnelle de l'intervention

Laisser vide les lignes non nécessaires

Voulez-vous apporter des précisions sur les intervenants ?

Votre réponse

Profil des élèves ciblés (classe, parcours, établissement d'origine)

Votre réponse

Format et durée prévisionnelle des activités de présentation des enjeux informatiques

Votre réponse

Porteur du projet et partenaires

Partenaires universitaires

	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration
1	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration
2	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration
3	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration
4	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration
5	Nom des partenaires	Nature des contributions (Le partenaire universitaire peut par exemple apporter une aide scientifique ou peut contribuer à l'organisation logistique en prêtant des salles, du matériel, etc.)	Etat de la collaboration

Dans la dernière colonne, décrivez à quel stade en est votre collaboration avec ce partenaire : est-ce une idée, en négociation ? Êtes-vous tombés d'accord, avez-vous signé une convention ? (une convention n'est pas forcément nécessaire)

Porteur financier

Nom de la structure hébergeant financièrement le stage

Pièces à joindre

Document de présentation du stage

Veuillez envoyer au plus un fichier

Envoyer des fichiers

Dépôt du budget prévisionnel

Veuillez envoyer au plus un fichier

Envoyer des fichiers

Financement

Subvention demandée au programme MathC2+

Montant

Destination précise

Coordonnées de l'agent comptable du porteur financier

Nom

Adresse mail

Adresse postale

Code postal

Ville

Numéro de téléphone

Financements locaux

	Nom des soutiens financiers locaux	Montant des subventions attendues	Etat de la collaboration (idée, en négociation, actée)
1	Nom des soutiens financiers locaux	Montant des subventions attendues	Etat de la collaboration (idée, en négociation, actée)
2	Nom des soutiens financiers locaux	Montant des subventions attendues	Etat de la collaboration (idée, en négociation, actée)
3	Nom des soutiens financiers locaux	Montant des subventions attendues	Etat de la collaboration (idée, en négociation, actée)
4	Nom des soutiens financiers locaux	Montant des subventions attendues	Etat de la collaboration (idée, en négociation, actée)